Que duele más el dolor físico o el dolor emocional

¿Qué duele más, dolor emocional o físico?

Ahora, gracias a la nueva tecnología, los científicos están confirmando que el sufrimiento emocional realmente puede doler físicamente.Ya lo dicen las canciones y los poemas: el amor duele

El cerebro procesa el dolor físico en la corteza singular anterior, y también el dolor emocional.

Las nuevas investigaciones cerebrales revelan que la misma parte del cerebro que procesa el dolor físico también se encarga de procesar el dolor emocional.

“Esto va a doler”. Una combinación adecuada de palabras puede potencializar una sensación, cambiar nuestra forma de percibir, e inclusive nuestra forma de caminar. Y un estado emocional puede hacer que un dolor se vuelva crónico. Cuando vamos a recibir una inyección, por ejemplo, una simple advertencia sobre lo que vamos a sentir pude causar más dolor. Nuestros cerebros anticipan el dolor y activa la sensación incluso antes de que la aguja haya penetrado la piel.

En la última década, los científicos han demostrado que nuestra sensación de dolor es mayor si nos avisan anticipadamente del estímulo y es posible inducir malestar apenas mencionando algo que lo causa. Un grupo de investigadores holandeses de la Universidad de Radboud Nijmegen realizó un estudio en 2011 con más de un centenar de voluntarios, sometiéndolos a una serie de pruebas. Expuestos a la misma sustancia, a los que se les advirtió que iban a sufrir un picor fuerte no pararon de rascarse, y algo similar ocurrió a los que se les advirtió sobre el dolor.

Las palabras pueden predisponernos, porque crean expectativas. Estas modifican las emociones y esto influye el dolor, picazón y otras circunstancias. En la Universidad alemana de Jena, el investigador Thomas Weiss demostró recientemente que hablar de dolor alimenta el dolor mismo. A través de imágenes de resonancia magnética funcional, Weiss encontró que cuando los voluntarios fueron expuestos a palabras como “atroz”, “insoportable” o “punzante”, activaron la llamada “matriz del dolor“, la misma región del cerebro que trabaja ante los estímulos nocivos.

– “En estudios anteriores”, recuerda, – “también hemos visto que cuando aplicábamos un estímulo doloroso después de someter a los pacientes a palabras “nocivas”, éstos calificaban el dolor como más intenso”.

Investigaciones paralelas a las de Weiss demuestran que en el llamado “dolor social” también participan regiones del cerebro relacionadas con el dolor. Varios estudios recientes indican que cuando una persona se siente abandonada por el grupo, o una ruptura amorosa sucede, se activa la misma matriz cerebral. Las sensaciones físicas y emocionales se mezclan hasta el punto de que el malestar causado por un insulto -según un estudio de la Universidad de Kentucky- pueden ser aliviado por aquellos que toman una dosis regular de paracetamol. La prueba de que el dolor social y el dolor físico se retroalimentan está en las palabras que usamos todos los días. El lenguaje está salpicado con frases como “me rompió el corazón” o “puñalada por la espalda”, que hacen referencia al dolor físico real, en términos relacionados con juicios morales, como cuando hablamos de algo que nos pone “enfermos” o “repugnancia” y sentimos ganas de vomitar.

Este factor social y emocional está ayudando a resolver una de los grandes interrogantes que intrigaban a los médicos en casos de dolor crónico. ¿Por qué, ante la misma lesión, algunos pacientes tuvieron dolor de por vida y otros no? En algunos casos, la ausencia de daños físicos resulta desconcertante. Analizando con un escáner la respuesta al dolor de las personas que han sufrido una lesión en la espalda, observaron que el factor emocional es determinante. Las personas que tienen una relación más estrecha entre la corteza frontal y el núcleo accumbens, responsables de las emociones y la motivación, son más predispuestas al dolor crónico. Tanto así, que los científicos pudieron predecir con un 85% de precisión quien lo desarrollaría una vez que la herida había cicatrizado

¿Cómo puede contribuir el psicoanálisis en el abordaje del dolor?

Creo puede hacerlo en dos planos: el conceptual y el clínico.
Comenzando con el plano conceptual, nos puede servir recordar que el psicoanálisis surgió hace ya un siglo a partir de algunos obstáculos que se le presentaban a la medicina al enfrentarse con patologías como la histeria, cuya sintomatología no se correspondía con los circuitos neuronales y anatómicos esperados, y por lo tanto no cedía ante las terapéuticas implementadas.
Sin embargo, un médico se detuvo a escuchar algo más en aquellas mujeres "simuladoras", no pretendiendo encajarlas en determinados parámetros científicos, sino a la inversa, produciendo nuevas hipótesis a partir de lo que su sintomatología rebelde denunciaba; tomando a esta última como un enigma que cuestionaba su saber científico, un enigma a descifrar.
Así fue que el psicoanálisis se inauguró ocupándose de lo que era desconocido y por lo tanto despreciado, de lo que no coincidía con lo objetivamente comprobable.
¿Y qué es lo que se descubrió?
Que esas mujeres que no tenían "nada" (nada orgánico), tenían algo, decían algo:
que su padecimiento era verdadero, ya que tenía que ver con una verdad, que no era la de la ciencia, sino la suya propia. Sus síntomas tenían un significado; eran por lo tanto una forma de lenguaje.
Y esto, ¿en qué nos puede servir hoy día, habiendo avanzado tanto la biología y las especialidades médicas?
El problema es que cada avance trae consigo nuevos impasses, siempre rompiéndonos la ilusión de que alguna vez dilucidaremos los misterios de la vida.
¿Podrá seguir sacando provecho la ciencia médica de la ciencia psicoanalítica cuando de impasses se trata?
Creemos que sí, ya que esa es nuestra especialidad: ocuparnos de lo que no marcha, de lo que molesta, de lo discordante.
Y si hay algo discordante es el dolor. El dolor nos saca de todas nuestras casillas.
Dice el poeta y dibujante satírico alemán Wilhelm Busch, acerca del dolor de muelas: "Concentrándose está su alma, en el estrecho hoyo de su molar".
Y concentrándonos nosotros en el concepto de dolor, vamos a hacer una división en dos tipos de dolor que llamaremos primario y secundario.
El dolor primario es un mecanismo de defensa normal por todos conocido. Es el dolor como señal de alarma, que nos advierte de un peligro mayor, y que lo vemos en el acto reflejo cuando nos quemamos.
Pero este simple mecanismo neurológico, ya desde la más tierna infancia está unido a un llamado de atención normal hacia la persona que cuida al niño. Este, al quemarse automáticamente quita por reflejo la mano, pero también corre a llamar a la madre a pedirle que haga algo con eso que le pasó. Es también un pedido de cuidado, un llamado de atención primario, donde ya podemos ir viendo cómo lo afectivo se va entrelazando con lo neurológico.
En esta aparentemente simple escena familiar, podemos ver cómo se van sentando las bases de la comunicación cada vez más compleja entre dos personas, cómo la madre debe ir decodificando lo que el hijo le expresa, y cómo éste va a ir aprendiendo a responder a las situaciones dolorosas según las respuestas dadas por su madre.
De esta manera, a lo largo de la vida, se van entrelazando las distintas experiencias con el dolor, gestándose así la manera especial en que cada uno se relacionará con él.
El dolor que llamamos secundario, ya es un trastorno, y es el que nos preocupa, el dolor rebelde. Y es muy acertado este adjetivo, porque justamente señala por un lado, la rebeldía del dolor al ser abordado científicamente. Pero desde el psicoanálisis nos interesa detenernos en otra rebeldía. ¿Cuál?
La de la persona que padece el dolor.
Parece obvio, pero en el marco de una creciente especialización y objetividad, a veces nos estorba la persona, su subjetividad. ¿Por qué? Porque miente, simula, habla de más, habla de menos, desobedece al médico, se contradice, quiere llamar la atención, etc., etc..
Así somos los seres humanos. Para nuestra desgracia y nuestra suerte, no encajamos en ningún modelo teórico- científico. Somos como un chancho engrasado, siempre nos escabullimos. Y el psicoanálisis propone que en lugar de querer enlazar al chancho, tratemos de escuchar qué está queriendo decir con todas esas idas y vueltas, qué le está sucediendo a ese sujeto con nombre y apellido, ya que en realidad, no es contra la ciencia ni contra el médico su rebeldía, sino que es contra situaciones que lo abruman, y a las que responde como puede, pidiendo ayuda, haciendo un llamado de atención secundario, más complejo.
Además de ser alguien con todas sus contradicciones, ese sujeto que está padeciendo, es único, y a pesar de que tenga el mismo dolor que- según las estadísticas- tiene un porcentaje X de sus congéneres, éste tiene que ver con su historia, con su particular manera de ubicarse en el mundo y su red social;su dolor dice algo específico.
Al tomar al dolor como una forma de lenguaje, nos introducimos en uno de los conceptos fundamentales del psicoanálisis: lo inconsciente.
En los actos fallidos, los lapsus linguae, los sueños, vemos claramente una presencia psíquica de algo desconocido a nuestra conciencia, que sin embargo forma parte de nosotros mismos y nos lleva a actuar, haciéndonos tropezar muchas veces con la misma piedra.
Aparece como nuestra parte loca, porque no se maneja con el tiempo, el espacio ni la lógica con la que estamos acostumbrados en nuestra vida consciente y social. Pero sin embargo participa de ella y se hace sentir a través de los lapsus y sueños citados, y especialmente - para nuestro interés- a través de los síntomas.
El síntoma para el psicoanálisis coincide en parte con el síntoma para la medicina, pero además de buscar la causa, nos interesa el sentido, además de ser algo dictaminado desde un orden científico en base a un "deber ser lo sano", escuchamos cómo el sujeto hace devenir síntoma una dolencia. El síntoma se caracteriza por ser desajustado, inapropiado, saliéndose del código cultural y científico compartido. Por eso el significado no se lo podemos dar a priori, desde nuestro saber científico, sea médico o psicológico, sino que cada vez, ante cada paciente, tenemos que volver a preguntarnos qué le sucede a ese sujeto en particular, debiendo descubrirlo en cada caso.
Por eso, es tan importante para nosotros, la queja con la cual el paciente llega a la consulta, ya que da cuenta de una fisura en la subjetividad, y ésta es el principal motor de una posible cura.
Aunque nos parezca desproporcionada, aunque sepamos que es una queja estéril, sabemos también que el primer paso es escucharla y darle importancia; luego vendrá cómo permitir que se vaya transformando en una actitud más productiva.
Aquí nos adentramos en otro de los conceptos fundamentales de nuestra especialidad: la llamada transferencia, introduciéndonos en el segundo plano que hablábamos al principio: el clínico.
El fenómeno transferencial incluye la relación profesional-paciente pero es algo más.
Tanto en la consulta médica como psicoanalítica, es muy común ver que al ser atendido bien, ser escuchado, el paciente se cura en forma temporaria o tiene una mejoría, pero muchas veces vuelve con los dolores. Sabemos que aquél es el aspecto de sugestión del fenómeno transferencial, que no sólo no basta, sino que es necesaria mucha cautela en su utilización.
¿Qué importancia tiene ésto? Decíamos antes, que es fundamental tratar a ese paciente como una persona con una historia particular, dentro de la cual su síntoma, en este caso el dolor, será un capítulo más. También será un capítulo de su vida, decidir hacer la consulta para confiarse a alguien que se supone que sabe sobre su dolor.
Aquí comienza el fenómeno que llamamos transferencia. El paciente deposita expectativas desmedidas o no, en la persona del médico, y le transfiere poderes, deseos, y también formas de vincularse a las que está acostumbrado con sus seres queridos a lo largo de su historia familiar.
El paciente tiende inconscientemente, y en su fantasía, a colocar al médico en determinadas posiciones y roles que él necesita.
El médico a su vez, muchas veces se ve desbordado por esta carga afectiva que le demanda atención y lo distrae de su objetivo de curación. Otras veces, en lugar de rechazar estas actitudes, el médico con muy buena voluntad trata de ayudarlo con afecto, pero muchas veces esto no basta o no resulta, ya que generalmente lo que el sujeto quiere, siempre es otra cosa distinta a la que se le da, llegando a veces a extremos más complicados en que el paciente en lugar de idealizar al médico, lo hace responsable de sus dolores y culpable de no curarlos, no reconociendo su propia tendencia inconsciente a seguir manteniéndolos, lo que puede explicar la rebeldía de los síntomas.
El manejo de todas estas vivencias fantaseadas depositadas sobre el médico, es algo difícil, que requiere un profundo estudio de la historia del paciente, ya que es una repetición de las formas de vincularse que ese sujeto aprendió en el correr de su vida.
Además, dependerá de la estructura psíquica del paciente, la manera en que transferirá sus vivencias sobre el profesional que lo atiende.
Así vemos que manejar el fenómeno transferencial no es solo escuchar, comprender y tratar bien al paciente, sino que es una herramienta específica utilizada por el psicoanálisis, poniendo lo dificultoso de ese vínculo al servicio de la curación.
El manejo de esta transferencia consiste en analizar en qué lugar- o lugares, en distintos momentos del tratamiento- se ubica inconscientemente el paciente y coloca igualmente al psicoanalista.
Cuando se considera pertinente, se interviene con otra herramienta técnica: la interpretación. Esta es una intervención que apuntará a ayudar al sujeto a comprender que ese síntoma que él no sabe de dónde viene, y que lo revive en la relación transferencial, es un capítulo de su biografía, y que vinculándolo con los distintos aspectos de su vida, puede llegar a cambiar algunos de éstos que le están causando daño.
Lo original que sigue proponiendo el psicoanálisis, es considerar, enfrentar y manejar toda esta variedad de situaciones y proyecciones afectivas que realiza el paciente en relación al profesional que lo atiende, aprovechando esas actitudes para conducirlo hacia la curación.

¿Cuál es en definitiva el aporte que hace el psicoanálisis en este abordaje necesariamente interdisciplinario de la persona que padece dolor?
Conceptualmente, aborda el factor personal en el dolor, sustentándose en un cuerpo teórico-clínico específico.

Clínicamente, a través de un minucioso trabajo con las intensas resistencias psíquicas, conmueve la predisposición inconsciente del sujeto a atarse a sus dolores, y a soportarlos pasivamente.
Consideramos de suma importancia que el paciente, a partir de la inclusión del punto de vista psicoanalítico, tome conciencia de que ese dolor que lo hace padecer, viene de su historia y de sí mismo, y que él mismo es una pieza fundamental y responsable en el proceso terapéutico que lo llevará a su curación. 



























Notas

¹ Trabajo inspirado en parte de la ponencia en las"Primeras Jornadas uruguayas para el estudio y tratamiento del dolor". Organizadas por la Asociación Uruguaya para el estudio del dolor, 27 al 28 de Julio de 1995. Sala 19 de Junio. .
Psic. María Isabel Riva-Zucchelli.

Las palabras no sólo cambian lo que percibimos, sino también lo que hacemos. Una de las técnicas más utilizadas por los magos es el “estímulo prime”, que consiste en la exposición del sujeto a algunos estímulos que van a condicionar su respuesta. Los magos utilizan estos recursos psicológicos para condicionar nuestra respuesta en algunos trucos, como aquellos en los que se nos pide que pensemos en un número que previamente han inculcado en nuestra mente de manera sutil. Los efectos de “estímulo prime” actúan en el nivel inconsciente e influyen en nuestra manera de actuar y hasta en nuestros juicios de valor. En una de las primeras pruebas de este fenómeno algunos voluntarios fueron expuestos a palabras relacionadas con la vejez y al salir de la habitación resultaron que caminaban más lentamente que los que habían estado expuestos a palabras neutrales. En otras pruebas se vio como los voluntarios pueden tener respuestas racistas, violentas o amables en función de este “estímulo prime”.

El profesor Jaume Rosselló de la Universidad de las Illes Balears, realizó algunos experimentos con el “estímulo prime” y el juicio moral, y demostró que la presentación de imágenes impactantes (tipo gore) nos hace más permisivos frente a un dilema moral. En esta prueba, él propone, por ejemplo, el problema de una madre que tiene que sacrificar a uno de sus dos hijos para que no mueran los dos, aquellos que vieron las imágenes más violentas tienden a comprender mejor su decisión que los que vieron las imágenes neutras.

– “Esto tiene algunas implicaciones interesantes”, reflexiona Rosselló, – “porque en muchos noticiarios vemos las imágenes de los atentados o guerras antes que otras informaciones, y tal vez esto podría influir. O imaginemos entonces lo que ocurre con la sucesión de los casos estudiados por un juez.”.

Pero no son necesarias pruebas sofisticadas para convencer al cerebro de cualquier cosa. En el año 2001, y para su tesis doctoral, Rosselló diseñó un experimento para demostrar cómo la ingesta de determinadas cantidades de alcohol puede alterar la atención. Como era de esperar, los resultados mostraron que el alcohol altera el estado de alerta de los voluntarios, pero descubrió con sorpresa que la mera expectativa de beber alcohol también podría cambiar la forma de conducir.

– “En el grupo que tomó una bebida placebo, vi mucha gente borracha y con ataque de risa. Algunos incluso me pidieron quedarse otra hora por allí antes de tomar su coche. Lo pobres no sabían que no habían tomado ni una gota de alcohol”.

¿Puede ser que una palabra mal elegida por el médico ponga al paciente peor? La respuesta es sí, aunque los mecanismos conocidos como el “efecto nocebo” no son tan conocidos cómo el placebo. El Profesor Thomas Weiss está convencido de que incluso los efectos secundarios observados en los prospectos de los medicamentos producen efectos más adversos entre los que los leen. Él piensa que algunas intervenciones afectan al paciente por culpa de una “cultura del dolor” errónea que se asocia con el daño, cuando no necesariamente tienen conexión alguna. El dolor es una estimación estadística del cerebro que activa una respuesta porque ve una amenaza. Pero a veces se equivoca.

Las últimas encuestas indican que el dolor es una emoción más que una sensación. Dependiendo de nuestro estado emocional podemos interpretar el mismo estímulo de diferentes maneras. Por lo tanto, en algunos casos, la solución comienza al enseñar a los pacientes a re-aprendizar el dolor. Sobre todo cuando no existe un estímulo físico que lo provoque. Esta es la misma ficción mental que ocurre con el dolor empático, que sienten algunas personas cuando ven el daño causado a otra persona. El dolor es una construcción mental como muchas otras, así que cuando las circunstancias lo requieren, y el cerebro cree que el dolor no ayuda a la supervivencia, está dispuesto a prescindir de él. Cualquiera que haya tenido un corte demasiado profundo sabe muy bien lo que quiero decir, que al principio parece un dolor insoportable, pero cuando nos damos cuenta de que la cosa no es tan fea, decidimos centrarnos en obtener ayuda en la curación y olvidar el dolor.

Algunas enfermedades neurológicas nos ayudan a comprender mejor el componente emocional del dolor. Hay una extraña enfermedad llamada “insensibilidad congénita al dolor“, en la que una persona es capaz de sentirlo más, como no le da un valor emocional, resulta indiferente. Esto explica por qué algunas personas apoyan algunas actividades más que otras. Esta condición relativa de dolor es algo que podemos experimentar en nuestra vida cotidiana. Las punzadas y el dolor que sentimos después de hacer un poco de deporte parecen aceptables porque conocemos su origen y significado. Pero, de repente, de la nada, si nos asaltara una molestia de la misma intensidad, lo más probable es que terminemos aterrorizados en una sala de emergencias de un hospital.

Algunos datos curiosos sobre el dolor:

Duele menos si estás distraído con alguna tarea.
Duele menos si piensas en alguien que te gusta.
El dolor pasa en situaciones de emergencia extremas (analgésico del estrés).
Duele menos si se piensa que fue por accidente que intencional.
Duele menos si crees que sirve por algo.

Un ejemplo de “estímulo prime” 

Estímulo prime o priming, conforme lo relatado en el artículo, implica exponer a la persona a estímulos -en este caso verbales- que afectan a la respuesta. Haz esta prueba sencilla y responde a las preguntas en voz alta rápidamente, sin pensarlo mucho, responder simplemente:

¿De qué color es la nieve? ¿De qué color son las nubes? ¿De qué color es el helado de coco? ¿De qué color son los osos polares? ¿Qué beben las vacas?

Si tú, como el 90% de las personas respondieron que las vacas beben leche, fuiste víctima de una forma de “priming”. En este ejemplo clásico, la introducción de conceptos como el blanco predisponer a hacer la asociación mental inmediata.

El dolor (Schmerz) es uno de los primeros datos de la conceptualización freudiana, y se lo encuentra ya en el título del sexto apartado de la primera parte del «Proyecto de psicología», donde es definido como «la irrupción de grandes cantidades [Q] en el sistema [Y]» (cursivas de Freud). En-un aparato psíquico orientado uniformemente hacia la reducción de las tensiones, la irrupción de tales cantidades es la fuente de la pareja displacer/dolor. Queda por saber de dónde vienen esas cantidades. Esta problemática se precisa en el capítulo 12 del «Proyecto», «Das Schmerzerlebniss» (La vivencia de dolor), donde Freud introduce en primer lugar una distinción entre dolor y displacer: «Es por otra parte cierto que el dolor tiene una cualidad particular que se hace reconocer en comparación con el displacer». A continuación, Freud toma nota de que la investidura de una imagen mnémica del objeto hostil produce un estado «que no es dolor pero que se le asemeja». Este estado, continúa, «implica displacer (Unlust) y la inclinación a la descarga que corresponde al acontecimiento de dolor». Displacer y dolor son entonces considerados como idénticos en cuanto constituyen por igual aumentos excesivos de cantidad en el aparato psíquico, y sólo difieren por la procedencia: el aumento de cantidad en el caso del dolor proviene del exterior (por j), y en el caso del displacer, llega del «interior». Esta partición simplista encuentra de inmediato una dificultad que a Freud no se le escapa: en un sistema como el aparato psíquico, en el que sólo se supone que existe trasmisión de cantidades, ¿cómo imaginar un aumento endógeno de cantidad que genere displacer, que, al igual que el dolor, comande la inclinación a la descarga? En este punto, Freud arriesga una hipótesis no suficientemente advertida en ese momento, sobre todo en cuanto a que trastorna gravemente la topología interior/exterior sobre la cual parece construido el aparato psíquico: junto a las neuronas transmisoras (conectadas por sinapsis) y las neuronas motrices (que conducen las cantidades neuronales hacia los músculos), habría también « neuronas- secretoras» que, una vez excitadas, producirían nuevas cantidades muy superiores a las que llegan a ellas. Al instalar esas neuronas-secretoras en el corazón del sistema Y, Freud introduce en lo más profundo del aparato psíquico una función que hasta allí había reservado estrictamente al exterior, al Aussenwelt: producir cantidades que inciden frontalmente sobre el aparato psíquico. Esas neuronas-secretoras constituyen un enorme obstáculo en el esquema asociacionista que se atribuye, no sin razón a Freud pero muy a menudo sin que se vea hasta qué punto el mismo lo subvirtió desde el principio. Freud no volvió a sostener abiertamente esta hipótesis de las neuronas-secretoras, pero el modelo formal que lo guía en sus consideraciones ulteriores sobre el dolor lleva siempre la marca de esa primera elaboración. En la clínica del duelo, la depresión melancólica y el masoquismo moral, Freud, en efecto, se apoyó regularmente en esta primera conceptualización del dolor psíquico: un intenso displacer que la inhibición -esa función esencial del yo- no llega a detener. Evocando el dolor melancólico, al final de Inhibición, síntoma y angustia, escribe lo siguiente: «A raíz del dolor corporal, se produce una investidura elevada que hay que calificar de narcisista en el lugar doliente del cuerpo, investidura que no cesa de aumentar y que, por así decirlo, tiende a vaciar el yo.» Ahora bien, dice, se puede encontrar una analogía para explicar la transferencia (Übertragung) de la sensación de dolor físico al dominio psíquico: el lugar lastimado del cuerpo debe entonces comprenderse como el equivalente de la representación de un objeto «registrado como desaparecido» (vermißte), «perdido» (verloren), como objeto de una investidura intensa e inextinguible (unstillbar), de una «violenta nostalgia» (Sehnsuchtsbesetzung, que hay que relacionar con la Yaterselinsuch [añoranza del padre]). El carácter «continuo e imposible de inhibir» de esa investidura produce, según Freud, un estado de aflicción psíquica semejante al del dolor físico, exactamente en la medida en que la representación del objeto perdido desempeña entonces el papel del lugar corporal sometido a un aumento constante e insofocable de excitación.